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居民医保政策宣传栏

一、社区转诊(院)

参保居民患病应带好本人居民医保病历本、市民卡,由约定的社区卫生服务中心办理转诊(院)手续就诊(有效期三天)。

二、门急诊费用结算

门急诊发生的医疗费用,年累计在800元(含800元)以内的,由居民医保基金和个人共同负担,居民医保基金支付比例为40%。超过800元的部分,居民医保基金不再支付。

三、住院费用结算

居民医保住院医疗费用在居保基金住院起付标准以下部分由个人负担。在起付标准以上至年累计最高限额以下的部分,由居民医保基金和个人共同负担,居民医保基金支付比例为65%。年累计医疗费用最高限额以上的部分,居民医保基金不再支付。起付标准:学生少儿为300元/次,其他居民为600元/次。年累计医疗费用最高限额为17万元;参保居民连续缴费满5年以上的,年累计医疗费用最高限额在此基础上增加5万元。

四、门诊特殊病种费用结算

参保居民在门诊发生的血友病、再生障碍性贫血、丙型肝炎、精神病、恶性肿瘤、器官移植抗排异的药物治疗的由居民医保基金支付的费用(即特殊门诊费用),由本人现金垫付后,持居民医保病历本、市民卡、费用明细和有效票据,到约定的社区卫生服务中心按规定报销。

 

职工医保政策宣传栏

一、统筹基金的起付标准和最高支付限额

我院执行三级医院标准:在职职工950元,退休人员750元。计算时年内第一次按标准支付,第二次住院个人承担50%;第三次后个人承担25%。统筹基金年累计最高支付限额为30万元。超过住院统筹基金支付限额以上医疗费用由补充医疗保险基金支付,不设限额。

二、统筹基金的支付比例

三级医院,在职职工住院的医疗费超过起付标准以上、最高限额以下的部分,由个人按分段自理、累加支付的办法支付:10000元(含)以下自理16%,10001元至4万元自理12%,4万元以上不分人员类别个人自理8%。退休人员的前二段统筹支付按在职职工自理部分的50%自理。

三、住院医保病人的自理费用组成?

①需全部自理的费用,包括医保外的药品、检查、治疗等费用;

②需部分自理的费用,包括部分药品、检查治疗及内置材料等;

③起付费,根据人员性质不同而不同,并根据当年住院次数按相应的比例支付;

④分段自付费,按1万元以下、4万元以下、4万元以上三段比例递减;

⑤最高支付限额以上费用,个人现金自付8%、直接与医院结算,最高支付限额为30万元,不再由个人现金垫付报销。

职工医保十二种门诊慢性病政策宣传栏

一、十二种慢性病是哪些?如何办理?

十二种慢性病是(简称“门慢”):糖尿病、高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、慢性肝炎(甲肝除外)、恶性肿瘤、冠心病、帕金森氏病、脑中风后遗症(含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血)、慢性支气管炎(含支气管哮喘)、慢性肾炎(含肾功能不全)、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血。

“门慢”参保人员需提供由市人民医院、二院、三院、四院、中医院、妇幼、一О一医院、江原医院(糖尿病)、传染病医院(慢性肝炎)具有慢性疾病鉴定资质医生出具的、并经医院盖章的疾病证明,到市社保中心各办事处办理审核确认手续,同时选定一家定点医疗机构作为个人“门慢”就诊的约定医疗机构(社区卫生服务中心除外),“门慢”就医时在约定医疗机构直接划卡可按规定享受“门慢”待遇,在非约定“门慢”就诊的医疗机构划卡就医不享受“门慢”待遇。

二、十二种慢性病政策的用途和待遇

主要用途是解决不愿意约定社区医院,患有十二种门诊慢性病的参保人员,服用规定目录内的药品所发生的门诊费用。选择了门慢待遇的参保人员,市民卡上的钱用完后,服用规定药品所产生的费用,每年享受最高额度为:70周岁以下3500元、70周岁以上4000元,相应的个人负担比例和门槛费为:30%和800元、20%和600元。享受公务员医疗补助人员不可享受此待遇。

异地医保政策宣传栏

一、职工医保转外就医的规定

转往外地的医院原则上仅限本省和上海市的省(市)级医院或医学院校附属医院,部队医院限于上海市长海医院、长征医院和南京军区总医院。参保人员确因限于本市医疗技术和设备条件必须转外地诊治时,须由授权的定点医疗机构的经治医生填写《转诊审批表》,请科室负责人签署意见并附有院内或院外会诊意见,经医院审批同意,带好《转诊审批表》、《医疗保险病历证》及社会保障卡,到社保中心办理转诊登记手续。患者即可去外地的指定医院就诊,个人先用现金垫付医疗费用,出院后凭《转诊审批表》,并携带社会保障卡、住院结算单、有效票据、医疗费支出明细单、出院小结等资料,到社保中心办理审核和报销手续。

目前授权转诊的定点医疗机构有:人民医院、二院、三院、四院、一O一医院、精卫中心、中医院、妇幼、传院。专科医院转诊仅限于相应的专科疾病。

二、居民医保异地就医的规定

参保居民长期(一年以上)在境内异地居住(休学、就学)或因病需转外地(境内)治疗的,经个人约定医院同意,可在外地选择一所相应的公立医疗机构就医。长期异地居住(或就学)或因病需转外地(境内)治疗的,发生的医疗费用个人现金垫付后,可持《居民医疗保险病历》、《社会保障卡》(IC卡)、出院小结(住院治疗)、费用明细和有效票据等资料,到个人约定医院按规定报销由居民医保基金支付的费用。

三、生育保险异地就医的规定

异地生育,在生育前必须向市社保中心提出申请,填写《无锡市女职工(失业女职工或男职工配偶)异地生育申请表》,由市社保中心确认备案。生育后6个月内凭《申请表》,社会保障卡、生育服务证或计生部门出具的准生证明(原件和复印件)、新生儿《出生医学证明》(原件和复印件)、出院小结、医疗费收据原件和费用清单等,到市社保中心进行审核报销。

生育保险政策宣传栏

一、享受生育保险待遇的条件

符合国家计划生育政策规定和法定生育条件的;

参加生育保险的职工(含中断缴费后,再接续生育保险)实施妊娠期检查、生育(流产)、计划生育手术、以及治疗因生育引起疾病、葡萄胎、异位妊娠时,须连续缴费满6个月以上的。二、女职工如何享受生育保险相关待遇

女职工妊娠后首次到生育保险定点医疗机构医疗检查时,应携带社会保障卡、生育服务证或计生部门出具的准生证明(原件和复印件);实施计划生育手术及治疗葡萄胎、异位妊娠等其他生育保险项目的职工,凭单位出具的证明就诊。生育保险定点医疗机构在严格核对和保存上述材料复印件、证明后,通过社会保障卡核查是否连续缴费满6个月以上,对符合享受生育保险待遇条件的职工发生的有关费用,按生育保险规定划卡结算。

三、失业女职工和参保男职工可享受的待遇和标准

女职工失业,在领取失业救济金期间,符合计划生育规定并在生育保险定点医疗机构生育或流产,可以按规定享受生育医疗费和一次性营养补助费。

对参加生育保险的男职工,其配偶未列入生育保险范围,在符合计划生育规定生育时,可享受规定生育医疗费的50%。